Los 15 errores de medicación más comunes en la farmacia y cómo actuar ante ellos

Qué son los errores de medicación y contexto en farmacia

Definición y ejemplos

Un repaso rápido para situarnos.

Los errores de medicación son fallos no intencionados en la prescripción, dispensación, almacenamiento, preparación o administración de un medicamento. Nacen en cualquier eslabón de la cadena terapéutica y pueden hacer efecto dominó.

Son incidentes prevenibles mediados por el ser humano o los procesos. No se deben a una falta de eficacia del fármaco. Vienen por parte del profesional sanitario (incluida la farmacia), del paciente o de su cuidador.

Por ejemplo:

• Médico que prescribe una dosis incorrecta.
• Farmacéutico que dispensa una presentación que no es.
• Enfermera que administra por vía intravenosa una fórmula oral. 
• Persona que toma un medicamento vencido sin darse cuenta.

Las causas son complejas e intervienen múltiples factores.

Como sea, son fallos que dañan o pueden dañar al paciente. No siempre, pero provocan gran cantidad de reacciones adversas (RAM). El peligro es mayor o menor según qué haya pasado, a quién haya afectado y la medicación implicada. 

Imagina un anciano de 80 años polimedicado que lleva 1 mes tomando un glucósido digitálico que no le corresponde. Por otro lado, un chico de 20 que toma un AINE de forma puntual y un día sin darse cuenta ha duplicado la dosis. 

Los riesgos lógicamente no son los mismos.

Clasificación y conceptos relacionados

Existen muchos tipos de errores de medicación.

Según la guía de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA):

• Error asociado a una RAM => el fallo ha derivado en un efecto adverso.
• Error sin daño => no ha provocado un perjuicio en el paciente, aunque sí puede haberlo hecho a nivel económico o medioambiental.
• Error potencial => aún no ha ocurrido, pero podría dadas las circunstancias. Ejemplo: receta en papel poco legible que podría malinterpretarse.
• Error interceptado => se ha identificado y resuelto antes de que llegue al paciente. Ejemplo: detectas un error de prescripción antes de dispensar.

Hay más clasificaciones, como la del NCC MERP, que se basa en la gravedad del daño producido. Establece 9 categorías (de la A a la I) divididas en 4 niveles: error potencial, error sin daño, error con daño y error mortal.

Ojo, en todo momento hablamos de fallos NO intencionados. Eso significa que acciones voluntarias no se califican como errores. Abusos, usos fuera de indicación, malos usos, etc.

También cabe distinguir otros conceptos de atención farmacéutica:

• RAM => respuesta nociva y no intencionada a un fármaco derivada de su uso normal autorizado, del no autorizado y de errores de medicación.
• PRM => Problemas Relacionados con los Medicamentos. Abarca tanto fallos involuntarios como malos usos intencionales, polimorfismos genéticos, etc.
• RNM => Resultados Negativos asociados a la Medicación. Problema de salud no controlado que es consecuencia no deseada del PRM o error. Ej: una RAM.

Impacto y papel del farmacéutico comunitario

Los errores de medicación son muy prevalentes. 

Según la OMS son causa principal de lesiones y daños evitables en los sistemas de atención de salud en todo el mundo. En la UE se ha estimado que entre el 18,7% y el 56% de todos los eventos adversos en pacientes hospitalizados se deben a ellos. 

Fallos que causan desde leves molestias a situaciones de riesgo vital o muerte. Personas por ejemplo que fallecen en hospitales por una sobredosis masiva.

Fallos que muchas veces no se notifican por miedo a represalias. Un silencio que da pie a que sigan sucediendo tragedias.

Fallos que en definitiva son un problema grave de salud pública. Por su frecuencia y por su impacto sanitario, asistencial y económico.

Lo “bueno” es que son prevenibles.

La botica es clave en su detección, prevención, resolución y notificación gracias a esa accesibilidad, cercanía y capacidad de asesoramiento que posee. De hecho, la vigilancia de estos errores es uno de los objetivos de las farmacias centinela.

Los 15 errores de medicación más comunes en farmacia

10 errores detectables desde el mostrador

Nos referimos a incidencias cuyo origen está en otros profesionales o en el paciente.

Destacamos 10, aunque la lista podría seguir:

1. Infra o sobredosis accidental. La dosis no se ha calculado bien, se ha preparado o administrado mal, la pauta no se ha entendido, se ha malinterpretado el prospecto, se ha incumplido sin querer, etc.
2. Envases o nombres parecidos que se confunden. Muy común. También comprimidos o cápsulas que en apariencia son similares.
3. Toma duplicada u omitida por equivocación. Ejemplo: madre da antipirético a su hijo sin saber que su padre ya se lo había dado. O al revés.
4. Supositorio u óvulo que se ingiere. En vez de introducirse por vía rectal o vaginal, se traga. ¿Cuántas veces lo has visto en la farmacia?
5. Errores por limitaciones físicas o cognitivas. Ejemplo: persona mayor que no ve bien y se confunde al coger una medicación.
6. Mala técnica con el inhalador. No se sincroniza la inspiración con la activación del dispositivo, no se aguanta lo suficiente en apnea, etc.
7. Errores de prescripción. Nombre mal escrito, existe una contraindicación o interacción relevante, la posología no es apropiada, faltan datos, etc.
8. Producto caducado o deteriorado. Se ha conservado de mala manera o ya vencido. El usuario no cae en ello y se lo toma.
9. Medicación usada por otra persona. Ejemplo: un hombre se toma el antihipertensivo de su mujer creyendo que era lo suyo para el colesterol.
10. Errores de conciliación al alta hospitalaria. Discrepancias entre el tratamiento pre y post-ingreso: omisión de un fármaco necesario, dosis mayor o menor, etc.

5 errores por parte del farmacéutico

Los boticarios de momento seguimos siendo humanos. Como tales, podemos equivocarnos. No es frecuente, pero puede suceder.

Lo más habitual:

1. Dispensar un medicamento incorrecto. Principio activo, dosis, concentración o forma farmacéutica. Suele ser por despiste al cogerlo o por no interpretar bien una receta.
2. Instrucciones insuficientes o inadecuadas. Si no repasas conocimientos, puedes fallar en tus recomendaciones u omitir información importante. Esto no solo puede terminar en un incidente. Mina tu autoridad como sanitario.
3. Pasar por alto un error de prescripción. Hay una interacción, duplicidad, contraindicación, alergia o efecto adverso conocido para el usuario, pero no lo has revisado y dispensas la medicación.
4. Incidencias con los SPD. Por ejemplo, meter dos veces el mismo fármaco en un compartimento. O entregar el sistema al paciente equivocado si tienes juntos el de dos que se llaman igual.
5. Errores de formulación magistral. Has pesado mal los componentes, has añadido el principio activo que no es, has contaminado la mezcla, etc.

Las prisas, la sobrecarga y el cansancio son condiciones idóneas en la farmacia para que haya incidencias. Por ejemplo, sacar del cajón un medicamento erróneo

Estrategias para evitar errores de medicación en la farmacia

Precaución con los medicamentos LASA

Vamos por puntos.

Muchos errores de medicación en la farmacia se deben a la similitud fonética, ortográfica o de envasado de medicamentos o presentaciones diferentes. Los conocidos como “Look-Alike Sound-Alike” o LASA.

Nombres parecidos, diseños semejantes, etiquetados casi indistinguibles, etc. Es fácil equivocarse con estos productos tanto para el farmacéutico como para el usuario.

Recomendaciones:

• Revisa dos veces antes de dispensar. Al sacar la medicación y al entregarla. Mejor pecar de obsesión que de despreocupación. Evita distraerte.
• Separa las cajas que induzcan a error. Procura que no estén próximas y diferéncialas de algún modo para evitar confusiones.
• Confirma las 5 “rights”. Medicamento correcto, dosis correcta, vía correcta, hora correcta, paciente correcto. 
• Escribe indicaciones al usuario en el envase. “Corazón”, “colesterol”, “dosis alta”, “dosis baja”… Que se vea bien claro.
• Sugiérele un servicio de SPD. Sobre todo si tiene varios fármacos pautados. Así los tendrá bien organizados. El riesgo de fallo se minimiza.

No dejes que el paciente se vaya con dudas

Muchos errores se evitarían explicando bien las cosas.

La falta, incomprensión o malinterpretación de la información es una fuente típica de incidencias. Si el paciente no tiene claro su tratamiento, lo raro es que lo tome bien. 

Importante:

• Asegúrate de que comprende su medicación. Más si es nueva. Cómo debe tomarla, cómo se prepara, cómo se conserva, efectos adversos frecuentes, etc.
• Recálcale que no comparta medicinas y que las separe de las de otros miembros de su casa. Que cada uno las guarde en un sitio para evitar líos.
• Dale herramientas para identificar pastillas. Por si se encuentra una cápsula o comprimido suelto y no sabe de qué es. Hay aplicaciones y webs para ello.
• Facilita un canal para dudas. WhatsApp, teléfono o la app de tu farmacia. Un medio por el que pueda preguntarte de forma sencilla. Anímale a que lo haga.
• Mejora tu capacidad de diálogo. Tanto para que las personas se abran más y no te oculten fallos como para expresarte mejor, transmitir más confianza y que tus explicaciones calen más. Aplica técnicas de comunicación.

Cómo descifrar recetas ilegibles

Clásico en la farmacia.

Las recetas en papel ilegibles son una posible causa de errores de medicación. Con el tiempo se desarrolla un “ojo clínico”, pero aun así a veces cuesta descifrarlas.

¿Qué puedes hacer?

• Averigua la especialidad del prescriptor. Si por ejemplo es un tricólogo, lo más lógico es que sea algo para el pelo.
• Mira la dosis, posología, patologías y resto de tratamientos para acotar y deducir qué puede ser. Coméntalo con tus compañeros.
• ¿Sabe la persona para qué se lo han mandado? Pregúntale. Si no tiene ni idea, que te cuente el problema de salud que motivó la prescripción.
• Contacta con el facultativo para que te aclare. Si no hay forma de entender qué pone, pregúntale directamente o mándale al paciente.

NUNCA des nada si no tienes la seguridad de saber qué es.

No descuides tu descanso, tu atención ni tu formación

La fatiga y el estrés son terribles. 

Lo sabes. Días que no puedes más son días que te confundes más. Es esencial descansar, mantener hábitos saludables y mejorar la gestión emocional. Si eres titular, debes garantizar que tu equipo trabaja en condiciones óptimas.

En cuanto a la atención:

• Pregunta y escucha al paciente. Vigila cualquier posible fallo o riesgo de que ocurra. Duplicidades, interacciones, alergias, patología no controlada, sufre molestias, no entiende su tratamiento, él mismo piensa que hay un error, etc.
• Propón servicios farmacéuticos. SPD como decíamos antes, conciliación a usuarios que les hayan dado el alta y vuelvan a su medicación domiciliaria, seguimiento farmacoterapéutico o adherencia en polimedicados, etc.
• Revisa bien la validez de las recetas. Mira que estén completas, que no sean incorrectas, que estén en fecha, etc.
• Examina tus procesos con lupa. Reconoce tareas susceptibles de equivocación en tu farmacia y anticípate.

Por último, imprescindible que no pares de formarte.

Si yo por ejemplo no estoy al día en laxantes, ¿qué errores voy a poder detectar? 

La salud además ya sabes que avanza a toda velocidad.

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He detectado un error de medicación, ¿qué hago?

Protocolo general

Si identificas una incidencia en la farmacia:

1. Evalúa e intervén según consideres. A veces con ofrecer educación sanitaria es suficiente. Otras veces deberás derivar al médico. Valora en cada caso.
2. Notifica a farmacovigilancia. Si sospechas de una RAM, debes notificar indicando que deriva de un error de medicación. Lo puedes hacer a través de NotificaRAM.
3. Realiza un seguimiento activo. Cuando vuelva a venir el paciente, pregúntale qué tal le va. ¿Todo bien ya? Perfecto. Si no, reevalúa.
4. Analiza y registra los errores. Analiza para entender su porqué y cómo evitar que vuelvan a ocurrir. Registra para ver cuáles son más frecuentes y graves y por tanto cuándo debes prestar más atención.
5. Protocoliza. ¿Ante qué señales hay que estar más pendientes? ¿Qué preguntas hacer? ¿Cómo proceder frente a un fallo? Etcétera. Esto disparará la eficiencia de todo el personal.

Respecto a esto último. 

ChatGPT y demás IA te serán de gran ayuda. Para estructurar protocolos y también para practicarlos. Puedes simular conversaciones y entrenar tu toma de decisiones.

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¿Y si he sido yo?

Si el fallo ha sido tuyo, lo primero calma.

No todos los errores de medicación causan un daño. A no ser que sea un medicamento de alto riesgo, una dosis normal aislada por lo general no es peligrosa.

Dicho eso:

1. Localiza de inmediato al paciente y explícale lo ocurrido. No lo ocultes ni lo dejes pasar. Es peor. Revisa cualquier dato que tengas para tratar de contactar con él y solucionarlo cuanto antes.
2. No debe haber reacciones punitivas en la farmacia. Todos nos podemos equivocar. Además, a veces el problema está más en los sistemas que en las personas. Que sirva de aprendizaje y para poner medidas preventivas.
3. Si te preocupa a nivel legal, contacta con un abogado. Si te quieren demandar o crees que pueden optar por ello, ponte en manos de asesores.
4. Notifica a farmacovigilancia. Fundamental. No te va a exponer o perjudicar de ningún modo. En NotificaRAM verás que al elegir “Error de medicación” se borran los datos del paciente y del notificador para anonimizar la notificación.

Compartir un fallo hoy puede salvar una vida mañana. No lo olvides.

Esperamos que el artículo te haya sido útil.

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Más información

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Bibliografía relacionada con los errores de medicación:

• European Medicines Agency. Medication errors [Internet]. EMA [consultado 28 feb 2026]. Fuente.
• ISMP-España. Los 10 errores de medicación de mayor riesgo para los pacientes detectados en 2020 y cómo evitarlos. Boletín 50; 2021 [consultado 28 feb 2026]. Fuente.
• Ministerio de Sanidad, AEMPS. Errores de Medicación con daño en el paciente: bases para el trabajo colaborativo desde el ámbito de la Farmacovigilancia y el de la Seguridad del Paciente [Internet]. 2017 [consultado 28 feb 2026]. Fuente.
• Generalitat de Catalunya. Departament de Salut. Red de farmacias centinela de Cataluña. Una estrategia para la detección y el seguimiento de errores de medicación. Butll Prev Errors Medicació Catalunya. 2020; 18(2):1-9. Fuente.
• Organización Mundial de la Salud. Medicación sin daño [Internet]. OMS [consultado 28 feb 2026]. Fuente.
• Ministerio de Sanidad, Gobierno de España. Estrategia de Seguridad del Paciente del Sistema Nacional de Salud. Periodo 2025-2035. 2025 [consultado 28 feb 2026]. Fuente.
• Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Buenas prácticas del SEFV-H [Internet]. AEMPS; 2016 [consultado 28 feb 2026]. Fuente.
• Ministerio de Sanidad. Real Decreto 577/2013, de 26 de julio, por el que se regula la farmacovigilancia de medicamentos de uso humano [Internet]. BOE; 2013 [consultado 28 feb 2026]. Fuente.

ES-MTC-2603-00006