Incumplimiento terapéutico: 9 causas comunes y cómo actuar desde la farmacia

¿Voluntario o no? Tipos de incumplimiento terapéutico

Hay una idea que debemos grabarnos en la cabeza.

A veces en la farmacia cometemos el error de juzgar o culpar a los pacientes que no son adherentes, cuando en realidad ni siquiera son los únicos responsables de que esto ocurra. Es un tema complejo en el que influyen múltiples factores.

Dicho eso, el incumplimiento terapéutico puede ser de 2 tipos:

• Intencionado => deliberado. Por creencias, actitudes o expectativas acerca de la salud, enfermedad o tratamiento.
• No intencionado => involuntario. Lo propicia una determinada situación, limitación o falta de capacidad.

En ambos casos puede ser:

• Parcial o total => se incumple una parte de lo prescrito o todo.
• Constante o esporádico => se hace de forma regular u ocasional.
• Sobre o subdosificación => dosis por encima o por debajo de lo pautado.

Según la temporalidad se habla de:

• No iniciación => no se empieza nunca el tratamiento.
• Iniciación tardía => se retrasa su adquisición o comienzo.
• Discontinuación temprana => se interrumpe de forma precoz y definitiva.
• Vacaciones terapéuticas => se pausa un tiempo para “descansar” el cuerpo.
• Cumplimiento de bata blanca => se cumple solo unos días antes o después de visitar al médico.

Según el origen algunos autores dividen el incumplimiento en:

• Por omisión => se suspende por olvidos, mejoría, desconfianza, etc.
• Por alteración de la posología => de la dosis, duración u otros aspectos.
• Por seguimiento de tratamientos no prescritos => automedicación.

Hay varias clasificaciones (bibliografía al final). Estas son las más habituales. 

Ya hablamos en un artículo de la falta de adherencia. Aquí nos centraremos en algunas de las causas que más vemos en el mostrador (hay más), con foco en la farmacoterapia (no seguir medidas no farmacológicas también es incumplimiento).

Las intervenciones que vamos a proponerte son orientativas de cara al desarrollo de servicios farmacéuticos. En la práctica deben partir de una valoración personalizada, “negociándolas” con el paciente.

Causas comunes de incumplimiento y manejo en farmacia

#1 Confusión o desconocimiento

Esto lo habrás comprobado hasta con seres queridos.

Desde la posología, la forma de administración o la conservación hasta equivocarse al tomar un medicamento u otro. Las confusiones en el uso de la medicación son comunes. Y pueden acabar en un incumplimiento que lleve al fracaso terapéutico.

En otras tantas ocasiones es una cuestión de desconocimiento. De no tener clara la patología o el tratamiento. Algo que hoy tiende a suplirse con la IA generativa (peligro).

¿Cuándo hay mayor riesgo?

• Posologías complejas. Varios fármacos, cada uno a una hora, múltiples dosis, dispositivos que exigen cierta técnica…
• Pacientes mayores polimedicados crónicos. Más si son ancianos que viven solos y no cuentan con apoyo social, familiar o sanitario.
• Alta hospitalaria y tarjeta llena de medicamentos. Alguien que viene cansado y con prisas tras estar con un pariente en el hospital.
• Comienzo de tratamiento por primera vez. Es normal que haya dudas. Sobre todo si ha pasado por varios médicos.

En la farmacia debemos aclarar e informar.

Explica con paciencia y empatía cómo tomar la medicación. De forma comprensible. Incluso por escrito. Cuántas veces al día, antes o después de las comidas, cómo se prepara, administra o usa, etc. 

Da información personalizada e involucra. Si por ejemplo es una persona que tiene horarios difíciles por trabajo, dale ideas de cómo puede organizar las tomas. Y que opine. Que participe en las medidas a adoptar. 

Ante una posología compleja o polifarmacia, quizá puedas sugerir al prescriptor una simplificación de pautas. Por ejemplo, presentaciones que impliquen menos dosis al día, que combinen principios activos o envases monodosis.

Todo esto lo puedes concretar más con un servicio de adherencia terapéutica.

#2 Desconfianza o banalización

Estos usuarios son de los más complicados en la farmacia. Incumplen su régimen a su conveniencia o capricho. A veces con total convencimiento.

Puede ser por:

• Desconfianza. Es escéptico con la eficacia, seguridad o necesidad de los medicamentos, crítico con los precios, rehúsa del criterio profesional, es receloso del sistema sanitario, niega su enfermedad, etc.
• Banalización. Suele ser alguien más joven con un solo tratamiento y patología a los que da poca importancia. Si un día se olvida de la medicación o la deja un tiempo, sin problema. Es poco constante y no sigue hábitos saludables.

Respecto al desconfiado.

Hay que ganársele. Escucha sus preocupaciones sin juzgar. Entiende de dónde le viene ese escepticismo para lograr que te vea como un aliado. 

¡Fundamental! Dale en todo momento argumentos sólidos. Incluso pacta con él un seguimiento para valorar juntos su evolución y demostrar la eficacia terapéutica.

Sugerencia: empápate de los bulos que estén circulando por redes. Así podrás estar más preparado en el mostrador.

En cuanto al banalizador.

Hay que hacerle consciente de la gravedad de su enfermedad. Debe entender que es su salud y que la falta de adherencia puede traer consecuencias reales.

Aparte puedes proponerle métodos para que le sean muy sencillas las tomas. Que no tenga excusa. Por ejemplo, que las asocie con alguna costumbre diaria.

#3 Despistes y olvidos

¿Conoces a alguien que nunca se haya olvidado de tomar algún medicamento? 

¿O que nunca se haya despistado y no esté seguro de si lo ha hecho o no?

Causa frecuente de incumplimiento terapéutico. Desde la farmacia puedes prevenirla planteando técnicas que faciliten recordar la toma.

Por ejemplo:

• Dejar la medicina en sitios que vayan a verse sí o sí al hacer tareas rutinarias.
• Pósits pegados en la nevera u otras zonas de la casa por las que se pase.
• Calendarios de cumplimiento en los que se vayan haciendo marcas.
• Alarmas en el móvil o el ordenador.

Adapta el consejo en cada caso. No es igual el que sufre un deterioro cognitivo que el que tiene una vida muy estresante y no llega a todo. El test de Morisky-Green podría ayudarte en la evaluación.

Ten en cuenta que podría ser un “olvido” o “despiste” intencionado. ¿Desconfianza, banalización, indiferencia? Indaga. Y, como decíamos en el apartado anterior, gánate la confianza del paciente, edúcale con criterio y conciénciale.

Poner alarmas es una de las formas más efectivas de acordarse de la medicación

#4 Dificultades asociadas a la administración

La falta de adherencia muchas veces se debe a algún tipo de dificultad a la hora de tomar, aplicar o seguir un tratamiento. De hecho, el test de Haynes-Sackett se basa precisamente en preguntar por esto para valorar el cumplimiento terapéutico.

Ejemplos que solemos ver en botica:

• Comprimidos o cápsulas que no pueden tragarse bien. Provoca angustia.
• Características organolépticas desagradables. Huele o sabe mal. 
• Requiere preparación o técnica. Granulados para solución oral, inhaladores, etc.
• Horario complicado o aplicación difícil. En ayunas a determinada hora, solo con agua de grifo, pomada oftálmica en el saco conjuntival…
• Dispositivos invasivos. Como las plumas inyectables. 

Según cuál sea la barrera, así debe ser la solución.

¿Le cuesta deglutir? Quizá pueda cambiarse la forma farmacéutica por una que lo facilite. Comprimidos efervescentes, un jarabe, etc. Si es un medicamento de prescripción, contacta con el médico y exponle tus razones.

¿Le resulta repulsivo? Tal vez pueda sustituirse por otra presentación que enmascare mejor los olores y sabores y la gente suela aceptar bien.

¿Lo utiliza mal? Se le instruye en la técnica correcta. Si es posible de manera gráfica, con vídeos o con dispositivos de prueba.

Depende.

#5 Falsa sensación de curación

Muy típico también.

Por ejemplo, usuario con antihipertensivo pautado que se le descontrola la tensión. Al investigar, te confiesa que ha dejado su medicación porque se encontraba bien. Esta falsa sensación de curación es habitual en patologías crónicas silentes. 

Pasa parecido con los antibióticos. Cuántas veces habremos insistido en la farmacia en que dejar de tener molestias no es sinónimo de haber eliminado del todo la infección.

Centrándonos en los pacientes crónicos, hay que explicarles que son enfermedades que no se curan. Haz hincapié en que el tratamiento es para toda la vida. La adherencia es esencial aunque no haya síntomas.

Y anímales a que se monitoricen ellos mismos con tensiómetros, glucómetros, etc. Para que vean que, sí se mantienen estables, es por el régimen terapéutico.

El test de Batalla te ayudará a detectar a este tipo de incumplidores en caso de hipertensión arterial, diabetes y dislipemia.

#6 No percibir una mejoría

Lo contrario a lo anterior.

La falta de percepción de beneficios clínicos también motiva el incumplimiento. Porque ¿para qué voy a seguir tomando esto si no me está haciendo nada? Un antidepresivo, un corticoide, un bifosfonato para la osteoporosis…

Tres recomendaciones:

• Informa del tiempo de latencia del efecto terapéutico. Cuánto tarda en notarse. Y de las reacciones adversas que podría experimentar mientras tanto.
• Acuerda citas los primeros meses para evaluar juntos la efectividad y conveniencia de la farmacoterapia.
• Valora derivar al médico si piensas que ciertamente no se está alcanzando el objetivo esperado y habría que reconsiderar el tratamiento. 

Por cierto, un punto clave para prevenir esta y otras causas de no adherencia.

Si un paciente no recoge una medicación prescrita, pregunta por qué. Puede que esté pautado a demanda, que sea temporal, que se lo haya anulado el médico sin reflejarlo en la receta… O que haya dejado de tomarlo por cuenta propia.

#7 Creencia de que “más es mejor”

El incumplimiento no siempre va en sentido negativo.

Paciente por ejemplo que ha cogido una gripe y está con fiebre alta. Le han mandado un antipirético y el primer y segundo día decide duplicar la dosis en cada toma.

¿Por qué? Bueno, pues porque piensa que así le bajará más rápido la temperatura.

Sin una indicación médica detrás, esto evidentemente es un problema.

Hay que explicar que más NO es mejor. Suelen entenderlo muy bien cuando les comentas que no aumenta el efecto terapéutico, sino la toxicidad. Es un doble chute al organismo que lejos de beneficiar, perjudica.

#8 Deterioro cognitivo, trastornos psicológicos o limitaciones físicas

Esto por desgracia también ocurre mucho. 

Personas que incumplen su pauta, no porque no quieran, sino porque su enfermedad o condición se lo complica o impide.

¿Qué podemos hacer desde la farmacia?

Por ejemplo:

• Estados depresivos. Brindar apoyo, cariño y empatía es crucial, así como insistir en los beneficios terapéuticos. Sé transparente con los posibles efectos adversos y con cómo gestionarlos si aparecen.
• Pérdida de memoria, falta de juicio o desorientación. Volvemos a los recordatorios. Alarmas, mensajes programados, notas por la casa, etc.
• No ve bien. Hay que facilitar la identificación de cada envase. Códigos de colores, apuntes en la propia caja con letra grande…

En estos pacientes es imprescindible la implicación familiar. Un hijo, un sobrino, un hermano… Alguien cercano que pueda estar pendiente y motivarle.

Aparte están los programas de ayuda domiciliaria. Entre otras cosas asisten en la toma de medicación. 

También puedes ofrecer un servicio de SPD (Servicio Personalizado de Dosificación). Sobre todo para aquellos con tratamientos complejos.

#9 Presencia o miedo a los efectos adversos

Aquí hay 2 perfiles en general:

• Paciente sugestionado. Aunque no haya tenido ninguna reacción adversa (RAM), le asusta que así sea. Por lo que ha leído en el prospecto, por una experiencia cercana o por lo que ha escuchado por ahí.
• Paciente que ha sufrido un efecto secundario o lo sufre de manera recurrente (“me sienta mal”). Es más probable que incumpla si su enfermedad es asintomática. Se encuentra mejor sin tomar la medicación que tomándola.

De nuevo, la intervención debe dirigirse a atacar la raíz del problema. Educa sobre aquello que preocupa, explica cómo identificar y manejar las reacciones adversas, deriva al médico proponiendo un cambio de fármaco, etc.

Un servicio de seguimiento farmacoterapéutico también puede ser conveniente. Para detectar cualquier PRM que surja y prevenir y resolver RNM.

Fórmate para combatir el incumplimiento terapéutico

Si alguien está utilizando mal un medicamento, debes saber asesorarle. 

Si desconfía y por eso incumple, debes saber reconducirlo con criterio. 

El conocimiento es básico para abordar la falta de adherencia terapéutica desde la farmacia comunitaria. Y para ello es necesaria la formación continua.

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Bibliografía

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